Профилактика инсульта головного мозга у женщин

Ассоциация врачей-кардиологов США провела масштабное исследование, цель – профилактика инсульта головного мозга у женщин. Среди 6,8 миллиона, перенёсших инсульт, мужчины составляют 44%. И поражение инсультом мужской части человечества неуклонно снижается. Риски прекрасного пола высоки, но не выделялись в специальных разработках.

Тревожная статистика

Обобщение факторов риска, свойственных женщинам включает:

• Репродуктивные особенности, связанные с беременностью и родами; Мигрени;
• Ожирение;
• Метаболический синдром (инсулинорезистентность – нечувствительность тканей на достаточную концентрацию инсулина);
• Фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия);
• Менопауза и гормональная терапия замещения;
• Применение оральных контрацептивов.

У мужского сообщества инсульт – 5-я ведущая причина смерти, 3-я – у женщин. К 2030 году динамика риска инсульта у женщин старше 65 лет увеличится ещё на 4–5%. В возрастной категории 55–75-летних мужчин, перенёсших инсульт, на 20% меньше. Сказывается демография и количество одиноких вдов, здоровье которых восстанавливается с трудом.

Видео:
Профилактика инсульта

Половые различия как фактор риска

Общее снижение риска инсульта затронуло мужчин в большей степени. Смертность непосредственно в результате кровоизлияния среди мужчин 41,6%. В Европе наибольшую предрасположенность имеют финки, украинки русские. Географическая предрасположенность к аневризме (расширению просвета) сосудов головного мозга увеличивает риск разрыва.
На статистические выкладки не влияет даже факт жизнестойкости женского организма: задержка прибытия в клинику мужчинами переносится хуже.

Гипертония – угроза №1

Риск развития инсульта при стабильном давлении 160/90 без вовремя начатого лечения предгипертонии увеличивается с возрастом. Преодоление возрастного порога 63 года требует фармакологического вмешательства для снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Снижение последствий в других возрастных группах:

• Снижение и стабилизация давления у женщин за 50 лет снижает на 38% фатальных и на 27% нефатальных сердечно-сосудистых событий;
• Возрастная категория 30–50 лет снижает фатальность на 41%, осложнения на те же 27%.

У ровесников-мужчин уровень АД в течение большей продолжительности жизни выше. Эта тенденция сохраняется до 45 лет. Постменопауза меняет положение кардинально. Такова роль половых гормонов в регуляции давления. Пожизненный риск развития гипертонии 29%, а после 60 диагностируется у 75% дам против 64% у мужчин.

Существуют подтверждённые различия в реакции полов на определённые медикаменты, снижающие давление, по половому признаку. Детальные исследования незакончены, точных цифр пока нет. Контроль АД удаётся достигнуть только у 44,8% против 51,1% у сильного пола. При том, что женщины к здоровью относятся внимательнее.
Физиологические механизмы такого несоответствия не установлены. Исследование среди 80-летних показали, что давление 140/90 мм у мужчин отмечено в 38%, а у дам – только в 23%.

Документально подтверждено, что провоцируют разницу:

• Ожирение;
• Повышенный уровень общего холестерина;
• Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Среди взрослых пациентов более 3 факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний наличествует у 53% женщин против 41% мужчин. Половые различия существенно зависят от гормонального статуса, комплексно влияют на регуляцию АД и сосудистую функцию.

Молодые женщины уязвимы не меньше:

• Активность симпатической нервной системы;
• Сосудистая реактивность;
• Регулирование водного режима.

Резко меняются в определённые моменты менструального цикла и подавлении функции яичников. Скачки сравнимы с периодом после менопаузы. Помогают нефармакологические рекомендации: метаанализ показал, что умеренное снижение потребления соли в течение месяца с 12 до 4 г в сутки снижают и стабилизируют давление.

Гипертония у женщин детородного возраста

Гипертония у беременных создаёт риск преэклампсии и эклампсии (рост АД до опасного уровня для роженицы и плода). Медикаментозное лечение в этом случае должно быть взвешенным и осторожным из-за вероятности воздействия на плод с перспективой приостановки роста.

Выглядит привлекательно использование немедикаментозных средств, преимущественно диетических модификаций, для снижения АД. Снижение с возрастом контроля АД не имеет ясных причин – проявляется недостаточная интенсивность лечения, неподходящий выбор лекарственных средств или иные причины биологического характера.

Беременность – уникальное состояние организма. Инсульт случается в 34 случаях на 100 000 родов. Это выше, чем у небеременных (21 на 100 000). Риск возрастает в 3 триместре и после родов. Виновна сумма физиологических изменений:

• Венозный застой;
• Отёк;
• Гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови).

Гипертония, вызванная беременностью, сопутствует многосистемным нарушениям работы органов:

• Гиперактивность печёночных ферментов;
• Внутрисосудистая свёртываемость крови;
• Почечная недостаточность;
• Инфаркт миокарда;
• Отёк лёгких;
• Инсульт.

Скачки давления после родов коварны развитием инсульта, тяжелых головных болей. Поздняя беременность после 40 при высоком АД чревата ожирением, задержкой роста плода, мертворождением. Опасность представляет вероятность инсульта при умеренно повышенном давлении, развитие сахарного диабета 2 типа.

Выявлена зависимость снижения массы плода при активном снижении давления в среднем на 176 г в контрольной группе из 2041 роженицы. Препараты на основе сульфата магния давали мягкий результат в качестве монотерапии.

Гипертония и сопутствующие осложнения: преждевременные роды, недобор веса плодом, кровотечения в первом триместре, связаны с риском развития инсульта при вынашивании и через несколько лет после родов. Ретроспективные исследования подчёркивают угрозу для североевропейских популяций.

Разработка превентивных стратегий сердечно сосудистой системы требует обучения пациенток для улучшения траектории течения заболевания, чтобы избежать осложнений при беременности и в долгосрочном прогнозе после родов и новом зачатии.

Церебральный венозный тромбоз

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) – тип инсульта с формированием тромба в 1 или более каналах, проявляется головной болью. Составляет до 1% инсультов, в 72% случаев поражает женщин. Мужчины заболевают в более зрелом возрасте.

ЦВТ обусловлен гормональными факторами: оральные контрацептивы, беременность. Включаются и наследственные факторы. Экзогенные (внешние) факторы – инфекции, рак, аутоиммунные состояния. Стандартная терапия заключается во внутривенном вливании препаратов, препятствующих тромбозу глубоких вен.

Частота рецидивов колеблется в пределах 2–5%. Большинство рецидивов произошло после прекращения принятия коагулянтов в первый год после родов. Они проявились тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией лёгочной артерии.

Пациенты с ЦВТ имеют низкую смертность, лучшие функциональные результаты. Прогнозируется тяжелый исход:

• У пожилых;
• При злокачественных опухолях;
• При поражениях центральной нервной системы;
• При внутричерепном кровоизлиянии.

89,1% пациентов полностью выздоровели, восстановили функциональность. Смертность составила 2,8%. Восстановительный период в женской подгруппе завершился раньше, с меньшим количеством осложнений.

Частота возникновения венозного тромбоза 1 на 2500 родов, с тенденцией уменьшения поражения до 4 раз в странах Западной Европы. ЦВТ не считается противопоказанием для беременности, но приём антитромботических препаратов рекомендован.

Оральные контрацептивы

В возрастной категории 15–44 лет 10,7 миллиона женщин используют таблетки контрацепции. Влияние альтернативных форм контрацепции: трансдермальных пластырей, вагинальных колец и внутриматочных средств изучены меньше. Риск инсульта с 3,4 на 100 000 этой возрастной группы подскакивает до 64,4 на 100 000 в возрасте 45–49 лет.

Обобщение исследований с 1960 года подтверждает увеличение риска инсульта в 2,75 раза в сравнении с не использующими оральные контрацептивы. Длительные наблюдения за 49 287 шведских женщин подтвердили, что безопасность альтернативных контрацептивов относительна.

Всемирная организация здравоохранения информирует, что риск развития геморрагического инсульта в Европе ниже, чем в развивающихся странах. Но на курящих женщин риск распространяется в полной мере. Зато рожавшие имеют наименьший риск инсульта. Отказ от комбинированных контрацептивов уменьшает риск тромбоза и последствий.

Назначению врачом гормональных контрацептивов должно предшествовать обследование по поводу тробофилии. Пациентам следует позаботиться о снижении рисков: перестать курить и нормализовать вес.

Тотальный анализ 2 групп молодых женщин, склонных к мигреням, в контрольной использующих контрацептивы, показал: шанс возникновения визуальной мигрени аура возрастает в 1,5 раза. А для курящих из этой группы вероятность выросла до 7 раз с равной вероятностью развития инсульта.

Фундаментальное исследование, проведённое в Соединённом Королевстве, подтвердило разрозненные выводы о влиянии приёма оральных контрацептивов на рост артериального давления у 72% молодых женщин.

Приём контрацептивов в течение 1 года дополнительно увеличивает риск:

• Артериальный тромбоз – на 2%;
• Венозный тромбоз – на 6,8%;
• Инсульт – на 3%.

С учётом вредных привычек риски возрастают в разы.

Менопауза

Связь между началом менопаузы и ростом риска инсульта уточнялась в 2 недавних исследованиях. Одно ориентировано на взаимосвязь менопаузы и старения, другое посвящено преждевременной менопаузе.

Наступление ранней менопаузы сопряжено с большим риском развития инсульта, в том числе и из-за хирургического вмешательства. Даже без предыстории сердечно-сосудистых заболеваний эта категория находится в более высокой точке риска в сравнении с теми, у кого менопауза началась в 50 лет.

Снижение памяти и внимания у обеих групп наступало после 65 лет, но магнитно-резонансная томография регистрирует большую атрофию мозга у женщин с преждевременной менопаузой.

Гормональные препараты, нацеленные на смягчение течения менопаузы, не снижают риск инсульта, в некоторых случаях являются провоцирующим фактором. Селективные модуляторы эстрогена нежелательны для первичной профилактики инсульта. И в этом случае ранняя менопауза сопутствует увеличению рисков.

Мигрень с аурой

Распространение мигрени в популяции составляет 18,5%, мигрень с аурой (гимикрания – хронический недуг с пульсирующей болью) – 4,4%. Мужчины в 4 раза реже страдают от мигрени. Мигрени с аурой сопутствуют физиологические сбои органов: нарушение зрения, онемение конечностей, нарушение речи. Они сопутствуют либо предшествуют приступу.

Метаанализ подтверждает, что пациенту, страдающему мигренью с аурой, риск инсульта угрожает в 2,5 раза чаще. Для женщин риск выше. И возрастает для категории, употребляющих оральные контрацептивы, курящих табак.

Абсолютный риск возрастает при мигрени на +4 случая инсульта на 10 000 человек в год. Учащение приступов повышает вероятность инсульта, особенно в случаях, не сопровождающихся тошнотой и рвотой.

Менее защищены женщины до 55 лет. В категории беременных мигрень диагностировалась при повышенном давлении. Последний анализ института акушерства Соединённого Королевства поведал о 30 случаях дородового инсульта, что случается в 1,5 случаях на 100 000 рожениц.

Хотя риск геморрагического инсульта низок и постинсультный прогноз благоприятен, ишемическая болезнь сердца и нарушение работы сосудов головного мозга вносят тревожную ноту для категории курящих и пользующихся контрацептивами.

Видео:
Как не пропустить микроинсульт

Влияние образа жизни

К 2030 году 86% американцев и 73% европейцев обзаведутся избыточным весом. Количество страдающих ожирением женщин на 12% превышает мужской показатель. Нагрузка на сердечно-сосудистую систему увеличена независимо от возраста, но в предменопаузу становится опасной.

Абдоминальное ожирение с непропорционально увеличенной окружностью талии у женщин встречается чаще: 61,8% против 43,7 у мужчин. Рост количества полных увеличивается за десятилетие на 11,4%

Эскалации эпидемии ожирения медики противопоставляют пропаганду здорового питания, полного отказа от курения, умеренность в употреблении алкоголя, профилактику гипертонии, регуляцию накопления в крови холестерина. Эти шаги позволяют снизить риск развития инсульта.

Метаболические исследования показали, что абдоминальное ожирение имеет прямую корреляцию к инсулину с тенденцией развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с другими распределениями жира в организме.

Обследование 67 000 женщин показало, что увеличение окружности талии на 1 см увеличивает риск инсульта на 2%. Метаболический синдром в сочетании с сопутствующими факторами риска провоцирует инсульт чаще у женщин: 30% против 4% соответственно.

Изменение образа жизни, включающее ежедневную физическую активность, избегание фастфуда, копчёных и консервированных продуктов, сдержанность с алкоголем, особенно с пивом быстрого созревания, вопрос о курении даже не рассматривается, полный отказ. Смертность в результате инсульта снижается с увеличением факторов ведения здорового образа жизни.

Было проведено множество рандомизированных контролируемых исследований образа жизни, ориентированных на людей с высоким риском развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

В течение последних 8 лет снизилось общее потребление жиров в пользу увеличения доли овощей, фруктов и зерновых культур. Коренных изменений не произошло, отмечено умеренное воздействие на снижение риска инсульта и ишемической болезни сердца в постменопаузе.

Итоги 2-летней программы в учреждениях первичной медицинской помощи на основе программы физической активности и диеты по борьбе с ожирением в женской группе показали позитивные сдвиги в уменьшении окружности талии уже в первые 6 месяцев. Мужская аудитория оказалась менее отзывчива на подобные меры.

Отмечено, что группы с энергетически неограниченной средиземноморской диетой с добавлением оливкового масла и орехов имели самый низкий шанс получить инфаркт. В краткосрочной перспективе влияние на сосудистые факторы считается до сих пор недостаточно изученным.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия – основной изменяемый фактор развития инсульта. Она увеличивает риск в 4–5 раз, связана с высокой смертностью и инвалидностью. Угроза для 50–59-летних с 1,5% возрастает до 25% к 80 годам. 60% госпитализированных составляют женщины.

Инструменты стратификации риска возникновения инсульта оценивают риск инсульта в 1 балл:

• Застойная сердечная недостаточность;
• Гипертония;
• Преклонный возраст;
• Сахарный диабет;

2 балла добавляются за ранее перенесённый инсульт.

Схема опробована и оценена положительно. Оценка рисков в год:

• 0 баллов – риск 0,5–1,7%;
• 1 балл – риск 1,2–2,2%;
• 2 балла – 1,9–7,6% — высокая степень риска.

Применение антикоагулянтов (ограничители свёртывания крови) клиническими испытаниями подтверждено как надёжная мера снижения риска инсульта и возникновения внутричерепного кровотечения. При первичном осмотре обязательно проведение ЭКГ.

При том что специальных исследований по фармакокинетике по половому признаку не проводилось, а также не уточнялась дозировка для пожилых женщин с массой тела менее 50 кг, антитромбоцитарная терапия является разумным методом для женщин с низким уровнем риска.

Депрессия и психосоциальный стресс

Веским дополнением в список общеизвестных осложнений добавляются стресс и депрессия. Международная ассоциация INTERSTROKE провела исследование в 22 странах. Депрессивное состояние в течение 2 и более недель в течение года ощущали 35% респондентов. Они увеличили шанс приобретения инсульта на 30% с учётом корректировки по возрасту и региону.

Психологический стресс определяется в комбинации дом/рабочее место. Многомерные модели корректировались по половому признаку. Единичные проявления угнетённости психики не показали прочной связи между депрессией и инсультом. Накопительные стрессы и депрессии показали существенную опасность для обоих полов.

Потребуются дополнительные исследования для уточнения механизмов, лежащих в основе связи депрессии и инсульта. Какие женщины подвергаются риску инсульта, какие нет? Поскольку депрессия и психосоциальные факторы стресса чаще поражают женщин, INTERSTROKE проводит масштабный анализ с целью проверки факторов с отображением шкалы риска.

Стратегия профилактики

Подтверждён факт в различии анатомии строения кровеносной системы полов: меньший калибр внутреннего строения сонной артерии и укороченные стенотические сегменты говорят о дифференцированном риске по половому признаку. Восстановление проходимости сонной артерии по усреднённым показателям – отступление в каменный век.

Включение в профилактику инсульта аспириносодержащих препаратов в сравнении с плацебо исследовалось на 39876 женщинах в возрасте 45 лет. Контроль вёлся в течение 10 лет по основным сосудистым заболеваниям. В конечной точке исследования снижение риска возникновения инсульта оценено в 17%.

В группе старше 65 лет отмечена наибольшая польза аспирина с последовательным снижением риска до 26%. Отдельная выборка по больным диабетом показала допустимость и полезность аспириносодержащих препаратов.

Ряд специфических факторов риска свойственны именно слабому полу:

• Беременность;
• Состояние гормонального фона на протяжении жизни (менархе, менопауза);
• Психосоциальный стресс и депрессия.

Суммирование данных на основе собственных исследований и привлечения материалов европейских коллег по профилактике уникальных либо чаще встречающихся у женщин факторов риска развития инсульта, позволяет говорить о потребности новых тщательных разработок с учётом особенностей пола.

Важна осведомлённости молодых женщин детородного возраста о рисках инсульта, связанных с беременностью, гормональной контрацепцией, гестанционной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, гипертонией и возрастными гормональными изменениями.

Пока без учёта профильных особенностей пола профилактика и лечение инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний остаётся практически одинаковым для мужчин и женщин.